Avant de choisir votre complémentaire santé, il est important de bien comprendre les remboursements auxquels vous avez droit. Même si votre mutuelle intègre le dispositif 100 % santé, la prise en charge de certains équipements ou interventions reste limitée.
Tarif de convention et remboursements par la Sécurité sociale
Le fonctionnement de la Sécurité sociale est simple. Pour chaque acte médical, elle fixe un prix officiel : c’est le « tarif de convention » (TC). On l’appelle aussi « Base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS).
Sur vos frais de santé reconnus par la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie prend en charge automatiquement une partie du tarif de convention. Par exemple, une consultation chez votre médecin généraliste sera remboursée à 70 % de la BRSS, une journée à l’hôpital à 80 %.
Depuis le 1er octobre 2024, les soins dentaires ne sont plus remboursés qu’à 60 % du tarif de convention, contre 70 % auparavant. Ainsi, sur une consultation chez le chirurgien-dentiste dont le tarif de convention est de 27,60 €, l’Assurance Maladie vous rembourse aujourd’hui 60 %, soit 16,56 € (moins deux euros de participation forfaitaire). Les 11,04 € restant sont soit à votre charge, soit remboursés, dans la plupart des cas, par votre mutuelle.
Prise en charge par la mutuelle
L’objet d’une assurance complémentaire santé est de vous rembourser une partie de vos frais médicaux : ceux que l’Assurance Maladie n’a pas pris en charge.
En matière de soins dentaires et optiques, votre mutuelle peut opérer de deux façons différentes.
Le remboursement en pourcentage du tarif de convention : il est fixé dans votre contrat avec la mutuelle et dépend du niveau de couverture que vous avez choisi.
La mutuelle peut ainsi rembourser, par exemple, à 100 % du tarif de convention. Cela veut dire que, dans le cas d’une consultation chez le chirurgien-dentiste, elle peut vous rembourser jusqu’à 16,56 €. Elle vous remboursera donc votre reste à charge, soit 11,04 €, appelé aussi le ticket modérateur.
Les pourcentages possibles sont 100 %, 125 %, 150 %, 200 %, 300 %, etc. du tarif de convention.
Plus le pourcentage est élevé, mieux vous êtes remboursé. Mais, attention, cela a un prix.
Le remboursement forfaitaire permet à l’assuré d’être couvert jusqu’à un certain montant annuel pour chaque catégorie de soins. Ce forfait est précisé dans le contrat. Cela peut être :
· 300 € chaque année pour des lentilles de contact ;
· 100 € pour des montures de lunettes hors 100 % santé ;
· 200 € pour des implants dentaires non pris en charge par l’Assurance Maladie ;
· 300 € sur l’année pour des séances d’acupuncteur, de psychologue, d’ostéopathe, etc.
Remboursement des soins dentaires
Comme on l’a vu, l’Assurance Maladie ne rembourse pas la totalité de la facture chez le chirurgien-dentiste. Vous devrez donc vérifier ce que prévoit votre mutuelle, notamment pour les soins dentaires courants, les prothèses dentaires, les traitements d’orthodontie ou les soins chirurgicaux.
La différence peut être considérable. Par exemple, le tarif de convention pour une couronne est de 120 €. Votre dentiste va vous demander entre 200 et 1 000 € selon l’emplacement. L’Assurance Maladie va vous rembourser 60 % de 120 €, soit 72 € (moins deux euros de participation forfaitaire). D’où l’importance d’avoir une bonne mutuelle.
Autre cas pouvant expliquer l’augmentation du renoncement aux soins: la non prise en charge du déchaussement des dents, sauf chez les diabétiques. Pourtant les affections des gencives touchent au moins 51 % des Français !
Lire à ce sujet notre article : « Grincements de dents en perspective ». Et sur le site de l’Assurance Maladie : « Soins dentaires : comprendre le 100 % Santé ».
Remboursement des lunettes et des lentilles
Depuis la réforme du 100 % santé, la prise en charge des soins optiques par la Sécurité sociale s’est améliorée. Vous pouvez disposer d’une nouvelle paire de lunettes gratuitement. Il suffit de respecter le parcours de soins, de disposer d’une ordonnance et de choisir une monture disponible dans le panier du 100 % santé.
Si vous souhaitez une autre monture ou des lunettes de soleil, c’est votre mutuelle qui devra payer.
Attention également si vous portez des lentilles de contact. Le dispositif 100 % Santé ne rembourse pas la totalité de vos lentilles, mais seulement 60 % du tarif de convention. Vous devez donc vérifier que votre mutuelle propose un bon forfait annuel pour les lentilles, ou les acheter en ligne chez un opticien.
D’où l’importance de choisir une mutuelle remboursant bien les soins optiques dont vous avez besoin. Cela peut être une opération de la cataracte, voire de la chirurgie réfractive. Ou encore un blanchiment des dents, qui ne fait pas partie du 100 % santé.
Voir aussi notre article « Quels résultats pour le 100 % santé ? ».
Comme souvent avant de choisir une mutuelle, vous devez lister vos besoins en matière de soins dentaires et optiques. Les conseillers du Groupe Gesco Assurances, courtier en assurance à La Réunion, sont à votre disposition pour vous aider à trouver la meilleure formule.
De plus, son comparateur en ligne de mutuelles peut vous être d’un grand secours pour connaître les offres disponibles en fonction de vos besoins.