Les collectivités territoriales et leurs établissements publics peuvent financer en partie une assurance complémentaire santé à leurs agents. Ces mutuelles santé responsables et solidaires peuvent être soit des mutuelles labellisées, soit des contrats collectifs.
Les mutuelles santé labellisées
Depuis 2012, les agents rattachés à une collectivité territoriale ou à un établissement public peuvent souscrire une mutuelle santé labellisée de leur choix. Et leur employeur peut participer au paiement de cette couverture santé individuelle.
Pour que cette mutuelle santé soit éligible à ce financement, elle doit être labellisée. Ce label atteste ainsi que la mutuelle est responsable et propose un niveau de protection minimal considéré comme satisfaisant pour les fonctionnaires.
Cela concerne les agents publics titulaires ou non titulaires de droit public ou de droit privé. Cela inclut donc aussi bien les sapeurs-pompiers que les employés d’un Conseil départemental ou régional.
En cas de mobilité, le contrat peut suivre l’agent. Les agents à la retraite ont aussi la possibilité de maintenir leur couverture santé labellisée.
L’aide financière peut être versée au fonctionnaire ou directement à l’organisme de la mutuelle.
La labellisation de la mutuelle par l’ACPR est valable pour une durée de 3 ans. Et c’est la Direction Générale des Collectivités Locales (DGCL) qui publie la liste mise à jour des contrats labellisés.
Les conventions de participation
En-dehors des mutuelles labellisées individuelles, les collectivités territoriales peuvent par ailleurs proposer à leurs employés/agents un contrat collectif d’assurance santé auprès d’une mutuelle labellisée. Cette « convention de participation » est choisie par la collectivité après appel d’offre.
Chaque collectivité territoriale choisit les garanties proposées. Les conventions sont signées pour une durée de 6 ans.
Contrairement aux mutuelles d’entreprise, les mutuelles collectives santé labellisées ne sont pas obligatoires pour les agents.
Les garanties d’une mutuelle labellisée fonction publique
Mais pour être labellisés, les contrats de complémentaire santé doivent répondre à plusieurs prérequis :
. Solidarité entre générations oblige, la cotisation la plus élevée (payée par un agent de 30 ans) ne peut ainsi dépasser un montant égal à 3 fois la cotisation la moins élevée ;
. Absence de questionnaire médical à l’adhésion ;
. Pas de limite d’âge, ni d’âge minimum ;
. Le montant de la prime d’assurance ne dépend pas de l’état de santé, du sexe ou de l’emploi du fonctionnaire ;
. Pas de délai de carence ;
. Les familles nombreuses ne peuvent pas payer plus qu’une famille de 3 enfants.
Autres obligations de ces mutuelles labellisées : elles doivent également intégrer les mêmes garanties minimales qu’un contrat « solidaire » et « responsable » :
. Remboursement du ticket modérateur, si respect du parcours de soins coordonnés ;
. Prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins adhérents de l’OPTAM ;
. Panier de soins 100 % santé. Voir notre article : « Rien à payer avec le 100 % santé » ;
. Prise en charge du forfait journalier hospitalier.
La mutuelle agent territorial de Groupama
Groupama est le premier assureur des collectivités publiques, en nombre de communes assurées.
Le groupe mutualiste propose, entre autres, aux collectivités territoriales employant moins de 50 agents de couvrir leurs employés avec une complémentaire santé dans le cadre d’une convention de participation.
Son objet est ainsi de diminuer le reste à charge en complétant les remboursements de l’Assurance maladie.
La collectivité choisit donc parmi une sélection de garanties celles qu’elle souhaite proposer à ses agents. Ils auront ensuite la possibilité d’opter pour des garanties améliorées.
2 offres sont proposées à la collectivité :
. Une approche « budget » pour répondre à ses obligations. Au-delà de cette Formule Essentielle, les agents peuvent aussi opter pour des garanties améliorées : confort ou optimale ;
. Une approche « Confort » pour un niveau supérieur de garanties. En dehors de cette formule de base, les agents peuvent également choisir des garanties supplémentaires haut de gamme : optimale ou premium.
Parmi les garanties proposées aux agents territoriaux par Groupama, citons :
. Remboursement des soins courants : consultations généralistes et spécialistes (dépassements d’honoraires), analyses et examens de laboratoires, médicaments…
. Remboursement des frais d’hospitalisation : forfait pour une chambre seule, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, dépassement d’honoraires, lit et repas d’accompagnant, frais de TV – journaux – téléphone ;
. Dentaire : prise en charge des soins et des prothèses dentaires, parodontologie et implants…
. Prise en charge des équipements auditifs, des frais d’entretien et accessoires (piles) pour les adultes et les enfants.
. Accès au réseau Sévéane de professionnels de santé...
. Consultation d’un médecin en vidéo 24h/24 et 7j/7 : 6 téléconsultations gratuites par bénéficiaire et par an, via la plateforme Groupama.
Les conseillers du Groupe Gesco Assurances sont à la disposition des collectivités de La Réunion pour mettre en place une mutuelle labellisée de leurs agents.