Assurance maladie ou mutuelle : quels sont les délais de remboursement à La Réunion
Que vous viviez en métropole ou à La Réunion, la situation est la même : la Sécurité sociale vous rembourse le tarif conventionné ; et la mutuelle vous rembourse le reste, en fonction du contrat que vous avez signé.
Pensez à votre carte Vitale
Concrètement : suite à une visite médicale, des achats en pharmacie ou en sortant de l’hôpital, la Sécurité sociale entre en action et vous rembourse vos dépenses selon la grille des tarifs conventionnels.
Le délai habituel est de 5 à 7 jours. Et c’est là que le rôle de la carte Vitale est primordial : présentée à votre pharmacien ou votre médecin, elle va permettre la télétransmission des informations concernant vos soins à la Sécurité sociale.
Sans ce précieux outil, vous devrez envoyer votre feuille de maladie à votre caisse d’Assurance Maladie. Ce traitement manuel de votre dossier sera, bien évidemment, plus long.
Un remboursement plus rapide par virement
Une fois en possession de votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB), la Sécurité sociale pourra procéder aux remboursement de vos soins par virement. C’est de loin la formule la plus rapide. Sans RIB, l’Assu-rance maladie vous fera un chèque dont le traitement prend toujours plus de temps.
Respect du parcours de soins coordonnés
Si vous avez oublié ou si vous ne voulez pas déclarer à la Sécurité sociale votre médecin traitant, vous serez considéré comme hors du parcours de soins coordonnés. De même, si vous consultez un praticien ou un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant, sauf exceptions.
La conséquence directe de ce hors piste est une baisse drastique du remboursement de la consultation par votre Assurance maladie qui passera de 70 % (le tarif de base) à 30 %.
Du côté de votre mutuelle, cette hausse du ticket modérateur n’est pas compensée et le reste à charge est par conséquent augmenté.
Participation forfaitaire de 1€
Si vous avez plus de 18 ans, une participation forfaitaire de 1€ vous sera demandée pour chaque consul-tation d’un médecin généraliste ou spécialiste, acte médical, radiologie ou analyse biologique.
Instituée en 2005, son objet est d’éviter la surconsommation médicale en responsabilisant les assurés.
A noter qu’elle ne s’applique pas si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire.
Dans la plus grande partie des cas, cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par votre mu-tuelle.
Les remboursements, côté mutuelle
A réception du relevé de la Sécurité sociale, votre mutuelle va vous rembourser, en fonction de votre contrat, le reste à charge de vos frais médicaux, ce qu’on appelle communément le ticket modérateur.
Le montant de ce ticket modérateur va dépendre des clauses de votre contrat, qui fixent les garanties couvertes par votre complémentaire santé.
Certains soins, comme une consultation chez un diététicien ou un acupuncteur, sont dits hors nomencla-ture et ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Dans ce cas, vous devrez faire parvenir, vous-même, la feuille de soins à votre mutuelle santé.
Le délai généralement pratiqué en matière de remboursement des frais par les mutuelles varie de 5 à 15 jours et se fait par virement bancaire… ou par chèque.
A vérifier pour être remboursé plus vite
Pour accélérer le remboursement et le sécuriser, il est tout d’abord important que votre mutuelle soit déclarée sur votre compte Ameli, votre principal intermédiaire avec la Sécurité sociale.
Autre moyen pour être remboursé plus rapidement, signer avec une mutuelle qui intègre le tiers-payant à La Réunion. Ainsi vous n’aurez plus à faire l’avance de la part remboursée par la Sécurité sociale, lors d’une visite chez un professionnel de santé.
Mais attention, vous devez déclarer au préalable votre médecin traitant pour être en conformité avec le parcours de soins coordonnés. Et vos frais de santé doivent être pris en charge par l’Assurance maladie ; dans le cas contraire, vous devrez régler, avant, éventuellement, vous faire rembourser par votre mu-tuelle selon les clauses de votre contrat.
Une raison de plus de faire appel à notre comparateur de mutuelles de La Réunion, Comparanoo, qui vous trouvera en quelques clics la mutuelle la plus adaptée à vos besoins.
Précisons que, parmi d’autres situations, si vous êtes victime d’un accident du travail, ou si vous bénéfi-ciez de la Complémentaire santé solidaire, vous avez droit légalement au tiers-payant.
Attention au délai de carence
Appelé parfois délai d’attente ou délai de stage, le délai de carence désigne la période de temps, juste après la signature de votre contrat, pendant laquelle vous ne pouvez pas être remboursé.
Clause présente dans la majorité des contrats, ce délai permet aux assureurs de se protéger vis-à-vis d’un assuré qui signe un contrat juste avant une importante opération chirurgicale ou la pause d’une prothèse dentaire.
Le délai de carence varie d’une mutuelle à l’autre, et d’une garantie de couverture à l’autre. Ainsi cer-taines complémentaires santé n’en impose pas pour les soins courants, où d’autres le limite à 3 mois. Par contre, pour les « gros risques », type optique, prothèses ou chirurgie, ce délai varie souvent entre 6 et 12 mois. Le risque « maternité », par exemple, est généralement accompagné d’un délai d’attente de 9 mois.
D’où l’importance de conclure un contrat de complémentaire santé d’avant d’être aux urgences.Certaines compagnies acceptent de supprimer ce délai de carence, mais au prix d’une forte hausse de la cotisation annuelle.
Demande d’accord préalable en cas d’hospitalisation
Si votre médecin traitant estime que vous devez être hospitalisé, relisez bien votre contrat d’assurance. Certaines mutuelles imposent qu’elles vous donnent leur accord avant toute admission à l’hôpital.
Si c’est le cas, vous devrez faire parvenir à votre assureur, non seulement la prescription de votre méde-cin, mais aussi les résultats d’éventuels examens complémentaires, ainsi que le devis de l’hôpital ou de la clinique pour votre intervention chirurgicale.
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