Pour encourager les assurés à se comporter de manière responsable face aux dépenses de santé, le parcours de soins coordonnés a été mis en place en 2004 dans le cadre de l’Assurance maladie. Il permet un meilleur remboursement des dépenses de santé.
Le parcours de soins coordonnés impose à l’assuré de plus de 16 ans un chemin particulier en matière de santé : ainsi, il est d’abord obligatoire de déclarer un médecin unique, généraliste ou spécialiste, auprès de l’organisme gestionnaire de l’Assurance maladie. Ce médecin peut exercer en secteur libéral ou au sein d’un établissement médical, être conventionné ou non. On l’appelle le médecin traitant.
En tant que tel, il gère le dossier médical, coordonne le suivi médical et oriente, en cas de besoin, vers des spécialistes pour examens complémentaires ou dans le cadre d’un protocole de soins, pour les affections longue durée (ALD).
Ensuite, une fois votre médecin traitant déclaré, c’est lui que vous devrez d’abord consulter en cas de problème de santé. Et, si nécessaire, c’est lui qui vous prescrira l’étape suivante dans votre parcours de soins. En agissant ainsi, vous éviterez les pénalités financières liées au « hors-piste ».
En cas d’urgence ou si votre médecin n’est pas disponible, ou encore, si vous êtes en vacances loin de chez vous, vous pourrez consulter un autre médecin.
De même, vous pouvez, à l’intérieur du parcours de soins, consulter directement certains spécialistes comme les gynécologues, les ophtalmologues, les kinésithérapeutes, les psychiatres, les stomatologues ou les chirurgiens-dentistes… C’est également le cas pour une consultation dans un centre de planification familiale ou, à l’hôpital, pour un problème de toxicomanie.
A noter : le non respect du parcours de soins coordonnés peut entraîner des majorations à la fois sur le montant des soins lui-même, et à la fois sur le ticket modérateur. Ainsi, depuis 2009, le taux de remboursement par la Sécurité sociale est réduit de 40 %, et le ticket modérateur augmenté de 40 %, pour tous les actes de moins de 25€. Au dessus, le remboursement est minoré de 10€.
Ces majorations ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santé, dans la plupart des cas, et, notamment, si vous avez souscrit un contrat dit « responsable ».